「2025년‘아동을 살리고, 가정을 살린다’ 희망둥지SOS 위기아동가정지원사업」신청서
1. 인적사항
											신청 차수
성 명					생년월일						성별
연 락 처					휴대전화
주 소
2. 생활형태
생활유형	□ 수급자 (□ 생계급여 □ 의료급여 종 □ 주거급여 □ 교육급여) □ 차상위( ) □ 일반
세대유형 (*중복선택가능)	□ 부모가정 □ 모자가정 □ 부자가정 □ 조손가정 □ 소년소녀가장 □ 입양가정 □ 미혼모가정 □ 다문화가정 □ 새터민 □ 장애인가정( 장애, 급) □ 기타(자세히 기술)
3. 가족현황(*대상자 정보 포함하여 작성)
가족 관계	관계	성명	성별	나이		동거여부		직업		월평균소득		건강상태		종교
가족현황	※ 가족의 가족력 및 생활실태 등 심사 시 판단할 수 있는 내용 자세히 기술
4. 경제상황(신청가구)
월평균소득	월소득 원
	□ 근 로(월 원) □ 생계급여(월 원) □ 주거급여(월 원) □ 기초연금(월 원) □ 국민연금(월 원) □ 기 타(월 원, )
월평균지출	월지출 원
	□ 월세 및 임대료 (월 원) □ 생활비 (월 원) □ 공과금(월 원) □ 교육비(월 원) □ 통신비(월 원) □ 의료비(월 원) □ 식비 및 급식비(월 원) □대출이자/상환금 (월 원) □ 기타(월 원)
재산상태	□ 금융자산( 원) □ 차량(모델명: /연식: / CC) □ 부채( 원)
주거현황	□ 자가(시세 만원) □ 전세(보증금 만원) □ 월세 (보증금 만원, 월세 만원) □ 무료임대 □ 임대아파트 (보증금 만원, 월세 만원) □ 기타 ( )
	□ 아파트 □ 다세대주택 □ 단독주택 □ 기타
방 개수	□방 개수( 개) □화장실 개수 ( ) □주거지 실 평수( )
월건강보험료 납부금액	원 (장기요양보험료 포함)						건강보험 가입자 구분		□지역 □직장 □면제(□의료급여 □ 지자체대납)
									등재인원 수 ( )명

5. 신청내용

신청내용

□ 생계비(           원/최대600만원)   □ 의료비(           원/최대1,000만원)

□ 주거비(           원/최대500만원)   □ 교육비(           원/최대300만원)

□ 심리정서치료비(           원/최대200만원)

신청 총 금액

금             원(\             원)

주요욕구

발굴경로

집행(개입)

목적 및 목표

※ 목적 :

※ 목표 :

①

②

③

신청금액

집행계획

※ 집행목적,내용,기간,방법,관리방안,금액 등 상세한 내용 기입

항목	금액	집행방법	기간	내용	관리방안	기타
ex)생계비	ex) 50만원*6개월 =3,000,000원	ex) 매월 50만원씩 대상자 통장으로 송금	ex) 2023.01~06(6개월)	ex) 대상자 가정의 생활비로 사용	상담 및 생계비 사용 내용 확인
ex)의료비	ex) 2,500,000원*2개월 = 5,000,000원	ex) 치료비 병원에 직접 송금	ex) 2023.01~02(2개월)	ex) 대상자 치료비 2개월분	기관에서 직접 병원으로 송금

*필요 시 표 추가하여 작성

구분

세부내용 작성

현재(위기)

상황

※ 구체적으로 서술 / 대상자 사정, 상담을 사전에 진행 (필)

※ 심사 시 참고하는 내용으로 자세히 기술

※ 의료비의 경우 작성

대상자명

진단명(질병)

치료방법

최초발병시기

치료필요기간

수술예정시기

필요성 및 사례관리자 의견

※ 대상자 선정 기준, 필요성 등 서술

위기정도

□매우높음  □ 다소높음  □ 보통  □ 다소낮음  □ 매우낮음

사례 관리

계획

※ 목표, 개입기간, 자원/서비스(계획), 평가방법 상세 서술

※ 기존 개입하였던 사례관리 계획 및 희망둥지SOS 사업을 통한 개입 계획 기술

대상자 자립의지

※ 본 지원을 통한 변화 의지 서술

6. 기아대책 및 타기관 지원현황(공공, 민간, 사보험(신청 항목에 따른 지원받은 내용) 포함)

지원일자

지원기관명

지원내용

지원금액

7. 사례제공 동의 [둥지기금]

홍보 및 캠페인 활용 사례 제공 동의 여부	본 사업 활성화를 위한 후원 요청 캠페인, 방송, 출판물 홍보 사례 제공 동의 여부 추가 지원이 필요한 경우, 캠페인을 통한 모금으로 추가 지원 가능 □ 동의 □ 미동의 *캠페인으로 사례 노출 시 대상자 가정에 최대 1,000만원 ~ 1,500만원 지원 가능 *가정지원금 외 사례 선정 시, 해당 기관에 둥지기금 300만원 지원 *해당 내용은 미동의를 체크하여도 선정 심사에 영향을 주지 않음.
동의 시 노출가능 여부 (중복체크)	아동 및 가족	□ 영상/사진 촬영(얼굴노출가능) □ 영상/사진 촬영(스토리만 제공/대역요청) □ 매체 인터뷰(얼굴노출가능) □ 매체 인터뷰(얼굴노출불가/목소리노출가능) □ 대상자 본인만 노출 □ 대상자 가족 노출 가능 *중복체크 *캠페인 진행 여부는 추후 내부 논의 후 기관으로 개별 연락 예정

8. 사업위탁 동의

희망둥지SOS 사업 위탁수행 동의 여부	본 사업 활성화를 위한 희망둥지SOS 위기아동가정지원 사업 선정에 따른 지원금 집행 및 사례관리 위탁수행 기관으로서의 동의 여부 □ 동의 □ 미동의

9. 신청기관 정보
기관명		기관 대표자명
기관주소
기관 대표연락처		기관 대표 이메일
담당자명 / 직책		담당 부서
담당자 이메일		담당자 직통번호

위 기재된 모든 내용은 일체의 허위와 부정사항이 없음을 서약하며

기아대책 “희망둥지SOS 위기아동가정지원사업”을 신청합니다.

년    월    일

신청기관 : 기관명 _______________________   대표자 ______________________ (직인)

(사)한국국제기아대책기구

중

★제출 전 해당 대상자 기준 및 서류 체크리스트★

(아래의 체크리스트는 사업 신청 참고로 안내드리는 내용이니, 신청하시는 기관 담당자께서는 지원 시 참고용으로

확인해주시길 바랍니다. 더불어, 심사에 참고하기 위해 신청접수 시 함께 제출해주세요.)

대상자 기준 및 서류 체크리스트			체크 (V)
희망둥지SOS 사업 대상자 기준
대상자 기준	만 0세~ 만 24세 아동 가정인가요?
	중위소득 100% 이하 아동 가정인가요?
	재산 및 금융재산 기준표에 해당되는 아동 가정인가요?
	긴급한 위기 상황에 놓인 아동 가정인가요?
	지원의 필요성 및 신청한 금액 및 항목이 적절한가요?
	아동에게 직접적으로 지원되는 항목과 금액을 신청하셨나요?
	본 지원을 통해 재기(변화) 가능성이 있는 아동 가정인가요?
	지속적인 사례관리가 가능한 아동 가정 인가요?
신청 제출 서류
공통서류 (필수)	위기가정긴급지원사업 신청서(양식)
	가족관계증명서(직계존·비속포함)
	건강보험료 납부확인서 *수급자 제외 (전체 가구원 포함/최근 3개월 이상 내역)
	개인정보 활용 동의서
제출서류 (선택)	해당자 서류	수급자증명서(해당자)
		차상위증명서(해당자)
		화재증명원(해당자)
		기타 위기 상황으로 판단되는 서류 및 사진 자료(해당자)
	생계비	공공요금 체납고지서(해당자)
		가족 구성원 중 부모가 건강상의 어려움으로 생계비를 신청하는 경우 의료진단서/소견서 제출
	주거비	관리비 및 임대료 체납고지서 (해당자)
		임대차 계약서, 체납확인서 (해당자)
		주거환경개선비 신청 시 주거 사진 제출 (필)
	의료비	진단서(필수), 진료비계산서(필수), 치료비 추정서(선택)
		치과치료비 신청의 경우 X-ray 사진 및 치아 상태를 확인할 수 있는 사진(필)
	교육비	교육비 체납 확인서(해당자)
		입학금 및 등록비 고지서, 교육비 추정서(해당자)
		예체능 교육비 신청 시 관련 수상기록(해당자)
	심리정서 치료비	담당자 의견서, 상담기록, 치료 필요 소견서 등 (선택1)

※ 기관 정보 및 기관 등록증, 통장사본 등은 기아대책 기대플러스 회원가입 후 등록

기아대책 (희망둥지SOS 위기아동가정지원사업) 신청을 위한 개인정보 수집 ‧ 이용 및 제 3자 제공 동의서

기아대책은 (희망둥지SOS 위기아동가정지원)사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위하여 개인정보를 수집 · 이용(및 제공)하고 있습니다. 아래의 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 생활유형, 세대유형, 가족관계, 경제상황, 주거현황, 신청내용, 타기관 지원현황, 신청기관 정보, 제출서류 등	사업지원관리(사회복지 서비스의 신청, 조사, 제공, 계획수립, 실행, 자격확인 등)	이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
건강상태(질환, 장애 등), 소득현황, 가족사항, 주거현황, 의료, 건강정보 등	사업지원관리(사회복지 서비스의 신청, 조사, 제공, 계획수립, 실행, 자격확인 등)	이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 정보 공개 대한 동의

항목	수집․이용 목적	보유기간
기아대책 모금, 홍보를 위한 제작	사업 모집, 수행, 집행 결과 안내 및 사례집 제작 등을 위한 정보 제공 (세부사항 동의는 진행 시, 별도 동의 요청)	이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)

※ 위의 정보 공개에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 운영에 어려움을 초래할 수 있기에 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 정보 공개에 대한 정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
의료기관	신청자격, 치료내역, 치료금액, 장애등급	성명, 생년월일, 연락처, 주소	이용 목적을 달성할 때까지 (최대 5년)
모니터링조사업체, 만족도 조사업체	모니터링조사, 만족도조사, 평가	성명, 생년월일, 연락처, 주소, 지원내용
캠페인 및 방송, 홍보 출판물 선정 사례에 의한 홍보물 제작업체	홍보 및 캠페인 진행	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 지원내용, 생활유형, 세대유형, 가족관계, 경제상황, 주거현황, 신청내용, 신청기관 정보

※ 위의 개인정보 3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 3자 제공내역을 처리하는데 동의하십니까?

202-년       월       일

대상자 성명 :           (서명 또는 인)

(사)한국국제기아대책기구 이사장 귀하